胆囊癌

流行病学：

    1.发病率  受多种因素的影响，目前胆囊癌尚无确切的发病率统计数字。不同国家、不同地区及不同种族之间发病率有着明显差异。

    世界上发病率最高的国家为玻利维亚和墨西哥等。美国胆囊癌的发病率为2.2/10万～2.4/10万人，占消化道恶性肿瘤发病率及病死率第5位，每年约有4000～6500人死于胆囊癌。法国胆囊癌的发病率为男性0.8/10万人，女性1.5/10万人。欧美等国胆囊癌手术占同期胆道手术的4.1%～5.6%。而同在美国，白人发病率明显高于黑人，印第安人更高。美国印第安女性的胆囊癌是最常见肿瘤的第3位。

    胆囊癌为胆道系统中常见的恶性肿瘤之一，占消化道癌肿的8.5%，仅次于胃、直结肠、食管及胰腺而居第5位。但目前其发病率的流行病学调查仍无大宗资料。第7届全国胆道外科学术会议3875例的资料表明，胆囊癌手术占同期胆道手术的0.96%～4.90%；近10～15年的患病调查显示，我国大部分地区呈递增趋势，尤以陕西、河南两省较高，而国外有报道近年发病率无明显变化。

    2.发病年龄和性别  胆囊癌的发病率随年龄增长而增多。我国胆囊癌的发病年龄分布在25～87岁，平均 57岁，50岁以上者占70%～85%，发病的高峰年龄为50～70岁，尤以60岁左右居多。同国外相比，发病高发年龄与日本(50～60岁)相近，比欧美(68～72岁)年轻。文献报道，国外发病年龄最小者12岁，国内最小者15岁。

    胆囊癌多见于女性，女性与男性发病率之比约为2.5～6∶1。这种明显的性别差异与女性好发胆囊炎、胆石症相一致。有研究认为与生育次数、雌激素及口服避孕药无关，但另有研究发现胆囊癌的发病与生育次数有关。

    3.种族和地理位置分布  不同人种的胆囊癌发病率亦不相同。美籍墨西哥人及玻利维亚人发病率高。在玻利维亚的美洲人后裔中，种族是胆囊癌的一个非常危险的因素，其中Aymara人比非Aymara人的发病率高15.9倍。美洲印第安人也是高发种族。

    不同地域胆囊癌的发病情况各有不同。在我国西北和东北地区发病率比长江以南地区高，农村比城市高。智利是胆囊癌死亡率最高的国家，约占所有肿瘤死亡人数的6.7%，胆囊癌是发病率仅次于胃癌的消化道肿瘤。该病在瑞士、捷克、墨西哥、玻利维亚发病率较高，而在尼日利亚和新西兰毛利人中极其罕见。

    4.与职业和生活习惯的关系  调查表明，与胆囊癌发病有关的职业因素包括印染工人、金属制造业工人、橡胶工业从业人员、木材制成品工人。以上职业共同的暴露因素是芳香族化合物。

    国外病例对照研究表明，总热量及碳水化合物摄入过多与胆囊癌的发生呈正相关，而纤维素、维生素C、维生素B₆、维生素E及蔬菜水果能减少胆囊癌发病的危险性。还有研究表明，常吃烧烤肉食者患胆囊癌的危险性增高。

    调查还显示了随肥胖指数增加，胆囊癌发病危险性增高，以胆囊底部和颈部多见。

病因：胆囊癌的病因尚不清楚，可能与以下因素有关：

    1.胆石病与胆囊癌的关系  胆囊癌患者常合并有胆囊结石，其合并率在欧美为70%～80%，日本为58.8%，我国为80%。胆囊癌好发于易被结石撞击的胆囊颈部，并多发于患结石时间10年以上，故认为胆囊结石与胆囊癌关系密切。结石直径大于3cm者，胆囊癌发病的危险性比直径小于1cm者大10倍。有人认为胆石中含有致癌因子，但缺乏确切的证据，且胆石症患者中胆囊癌发生率仅1%～2%。因此，胆石与胆囊癌之间有无明确的因果关系，目前尚不明确。

    Strauch从18篇文献中统计胆囊癌与胆石的关系为54.3%～96.9%。Jones报告3/4胆囊癌伴有胆石，Balaroutsos等报告胆囊癌病例77%伴有胆石。Priehler与Crichlow复习文献2000例胆囊癌伴有胆石者占73.9%。动物实验证明从胆酸、去氧胆酸、胆固醇制备的甲基胆蒽(Methyl- cholanthrene)做成丸剂植入猫的胆囊，可以形成胆囊癌。Lowenfels认为胆道肿瘤的发生，与这些脏器的梗阻、感染，致使胆酸转化为更活跃的物质有关。Hill等在2/3的胆石中发现梭状芽孢杆菌，这种细菌可使胆酸脱氧化后转化为去氧胆酸和石胆酸，二者是与多环芳香碳氢化物致癌因素有关物质。胆石可引起慢性炎症，胆囊钙化的瓷胆囊(procellaneous gallbladder)恶变率高。但是，胆囊结石的长期慢性刺激，是否诱发胆囊癌，尚未得到充分的证明，只可以说胆石可使胆囊癌发病率增多。美国印第安人妇女胆石病20年，胆囊癌发病率由0.13%上升至1.5%。Nervi等应用Logistic回归模式计算出胆石患者胆囊癌发生率比无结石者高出7倍。

    胆囊癌患者中40%～50%有慢性胆囊炎症。有人研究胆囊切除标本发现，胆囊慢性炎症严重组比不严重组的异型细胞增殖和恶性变的比率高；在非癌部位有很高的肠上皮化生率；在癌灶内有类似肠上皮的肿瘤结构，从而认为肠上皮化生是发生癌变的重要病变。胆囊癌的发生可能是：正常胆囊黏膜→慢性胆囊炎(含结石)→肠上皮化生→分化型胆囊癌(肠型癌)的发生发展过程。

    2.胆囊良性息肉与腺瘤和胆囊癌的关系  Sawyer报告29例胆囊良性肿瘤，其中4例恶变。他复习了近20年文献资料，认为胆囊腺瘤是癌前病变。胆囊腺瘤多单发，有蒂，癌变率约10%。若合并胆囊结石则癌变的危险性增加。有研究发现，直径小于12mm者，多为良性腺瘤；直径大于12mm者，多为恶性病变。所有原位癌和19%的浸润癌有腺瘤成分，从而认为腺瘤有癌变的可能。

    Yamagiwa及Tomiyama研究1000例胆囊的组织学检查，不含胆石者有4%肠化生现象，含有胆石病例，肠化生者占30.6%，发育异常者69.8%，胆囊癌占61.1%。36例胆囊癌的组织中，发育异常与腺瘤分别为22.2%与8.3%。所以认为肠化生到发育异常到胆囊癌，可能有发病顺序的意义。

    胆囊腺肌增生症  以往认为胆囊腺肌增生症无恶变可能，但近年陆续有胆囊腺肌增生症患者发生胆囊癌的报道，目前已被确认为胆囊癌的癌前病变。

    3.胆胰管合流异常与胆囊癌发病的关系  Kinoshita及Nagata研究，胆胰管汇合共同通道超过15mm，出现胰胆反流，称为胆胰合流异常。许多作者指出胆胰管不正常的汇合，使胆囊癌的发病率上升。胰胆管汇合部畸形时，胰液长期反流使胆囊黏膜不断破坏，反复再生，在此过程中可能发生癌变。有报道，ERCP检查发现胆囊癌患者中，有16%合并胰-胆管汇合部畸形。Kimura等报告96例胆囊癌经造影证实65例胆胰管合流异常，同时观察65例胆胰合流异常者，16.7%合并胆囊癌，对照组641例胆胰管汇合正常者，胆囊癌发生率为8%。另一组报告胆胰管合流异常者，胆囊癌发生率为25%，正常汇合组635例，胆囊癌发病率为1.9%。

    4.其他因素  此外，Ritchie等报告慢性溃疡性结肠炎往往伴发胆囊癌。Mirizzi综合征患者胆囊癌的发生率增加，亦可能为病因之一。有报告胆囊癌发病与胆囊管异常或先天性胆管扩张有关。

发病机制：胆囊癌有多种不同的组织类型，但无一种有其固定的生长方式和特殊的临床表现。胆囊癌绝大多数为腺癌(图1)，约占80%，其中60%为硬性腺癌，25%为乳头状腺癌，15%为黏液腺癌。其余为未分化癌占6%、鳞癌占3%、混合瘤或棘皮瘤占1%。尚有其他罕见的肿瘤包括类癌、肉瘤、黑色素瘤和淋巴瘤等。

    肉眼观察多表现为胆囊壁弥漫性增厚，并侵及邻近器官，偶见乳头状突起向胆囊腔内生长者。胆囊癌的扩散方式主要以局部浸润肝脏和周围器官如十二指肠、结肠以及前腹壁为多见。如胆囊颈或Hartmann袋的肿瘤直接浸润肝总管，则在临床表现和放射影像学检查上很难与胆管癌相鉴别。早期病变可直接浸润到胆囊窝，也可通过血源性播散，经胆囊静脉沿胆囊颈而侵及肝方叶。胆囊壁具有丰富的淋巴管，有利于肿瘤早期向胆囊管、胆总管和胰十二指肠区周围的淋巴结扩散。直至肿瘤晚期，方可见远处转移及经腹腔播散。临床上仅有10%的患者因胆石症行胆囊切除时发现肿瘤局限于胆囊，另有15%早期已侵犯胆囊窝或周围淋巴结，在此期若行扩大性根治手术，仍有治愈的可能。Piehler等(1978)收集文献报道的984例胆囊癌，侵犯肝脏占69%，区域性淋巴结受侵者占45%。

    75%的胆囊癌可直接侵犯周围脏器，发生频率依次为肝、胆管、胰、胃、十二指肠、网膜和结肠。60%有淋巴转移，远处转移者约占15%，腹膜转移者不到20%。沿神经鞘扩散是肝胆系统癌肿特点之一，在进展期胆囊癌患者中有近90%发生神经侵犯，是本病引起疼痛的主要原因。

    胆囊癌的病理分期：1976年，Nevin等首先提出了原发性胆囊癌的临床病理分期和分级方案，其依据是胆囊癌组织浸润生长和扩散的范围以及细胞的分化程度。由于其简便实用，很快为广大外科学者认同并广泛采用。具体分为5期3级，方案如下：分期：Ⅰ期，癌组织仅限于胆囊黏膜；Ⅱ期，癌组织侵犯胆囊黏膜和肌层；Ⅲ期，癌组织侵及胆囊壁全层，即黏膜、肌层和浆膜层；Ⅳ期，癌组织侵犯胆囊壁全层并有淋巴结转移；Ⅴ期，癌组织直接侵犯肝脏或有肝转移，或者有任何器官的转移。分级：Ⅰ级，高分化癌；Ⅱ级，中分化癌；Ⅲ级，低分化癌。分期和分级与预后单独相关，分期和分级的相加值与预后有明显的相关性，数值越高，预后越差。

    国际抗癌联盟(UICC)于1995年公布了统一的胆囊癌TNM分期标准，成为全面衡量病情、确定治疗策略和评估预后的重要参考(表1)。研究表明，行胆囊癌根治性手术后，Ⅰ、Ⅱ期肿瘤的生存曲线无明显差异，累计生存期均明显长于Ⅲ、Ⅳ期患者。影响胆囊癌预后的因素很多，如组织分级、病理类型等，但以病理分期最为重要。此外，正确判定胆囊癌的TNM分期在制定手术方式、辅助治疗计划时非常必要。

临床表现：原发性胆囊癌早期无特异性症状和体征，多有慢性胆囊炎和胆石症的病史，常表现为病人已有的胆囊或肝脏疾病，甚至是胃病的临床特点，易被忽视。当癌肿达到晚期时，则其症状显著，并逐渐增剧。

    1.主要表现  大多数以上腹疼痛、不适为主诉，继而发生黄疸、体重减轻等。这些表现往往是肝胆系统疾病所共有的，而且一旦出现常常已到胆囊癌的中晚期，故在临床上遇到这些表现时要考虑到胆囊癌的可能性，再做进一步的检查。

    (1)疼痛：大部分为右上腹部的持续性疼痛，并可有阵发性加剧，向右肩及腰背部放射。

    (2)黄疸：由于癌肿的扩散，约有1/3～1/2患者出现黄疸。少数病人的黄疸为首发症状，多数黄疸出现在疼痛之后，黄疸呈持续性，进行性加重，少数病人表现为间歇性黄疸。

    (3)畏寒、发热：多出现于癌肿晚期，并可有高热持续不退。

    (4)恶心呕吐：亦相当常见，并常有食欲减退。

    (5)消瘦：多数病例表现逐渐消瘦，体重减轻，乏力、呈现恶病体质。

    (6)腹部肿物：近半数病例于初诊时右上腹胆囊区可扪到肿块物，有的部分质地坚硬，并可有结节样感，这种块物即为胆囊。偶然由于胆囊管梗阻，胆囊可有积水或形成脓肿，出现胆囊区压痛，并有反跳痛，其体征与急性胆囊炎或梗阻性胆管炎极为相似。

    (7)转移引起的体征：部分病例锁骨上可触及转移之淋巴结，亦可有乳房等处的转移性肿块出现。晚期病例，可因门脉受压而有消化道出血、腹水以及肝功能衰竭表现。

    2.五大类疾病的综合表现  胆囊癌起病隐匿，无特异性表现，但并非无规律可循。按出现频率由高至低临床表现依次为腹痛、恶心呕吐、黄疸和体重减轻等。临床上可将其症状群归为五大类疾病的综合表现：①急性胆囊炎：某些病例有短暂的右上腹痛、恶心、呕吐、发热和心悸病史，提示急性胆囊炎。约1%因急性胆囊炎手术的病例有胆囊癌存在，此时病变常为早期，切除率高，生存期长。②慢性胆囊炎：许多原发性胆囊癌的患者症状与慢性胆囊炎类似，很难区分，要高度警惕良性病变合并胆囊癌，或良性病变发展为胆囊癌。③胆道恶性肿瘤：一些病人可有黄疸、体重减轻、全身情况差、右上腹痛等，肿瘤病变常较晚，疗效差。④胆道外恶性肿瘤征象：少数病例可有恶心、体重减轻、全身衰弱，以及内瘘形成或侵入邻近器官症状，本类肿瘤常不能切除。⑤胆道外良性病变表现：少见，如胃肠道出血或上消化道梗阻等。

    (1)慢性胆囊炎症状：30%～50%的病例有长期右上腹痛等慢性胆囊炎或胆结石症状，在鉴别诊断上比较困难。慢性胆囊炎或伴结石的病人，年龄在40岁以上，近期右上腹疼痛变为持续性或进行性加重并有较明显的消化障碍症状者；40岁以上无症状的胆囊结石，特别是较大的单个结石病人，近期出现右上腹持续性隐痛或钝痛；慢性胆囊炎病史较短，局部疼痛和全身情况有明显变化者；胆囊结石或慢性胆囊炎病人近期出现梗阻性黄疸或右上腹可扪及肿块者，均应高度怀疑胆囊癌的可能性，应作进一步检查以明确诊断。

    (2)急性胆囊炎症状：占胆囊癌的10%～16%，这类病人多系胆囊颈部肿瘤或结石嵌顿引起急性胆囊炎或胆囊积脓。此类病人的切除率及生存率均较高，其切除率为70%，但术前几乎无法诊断。有些病人按急性胆囊炎行药物治疗或单纯胆囊造瘘而误诊。故对老年人突然发生的急性胆囊炎，尤其是以往无胆道系统疾病者，应特别注意胆囊癌的可能性争取早行手术治疗，由于病情需要必须做胆囊造瘘时，亦应仔细检查胆囊腔以排除胆囊癌。

    (3)梗阻性黄疸症状：部分病人是以黄疸为主要症状而就诊，胆囊癌病人中有黄疸者占40%左右。黄疸的出现提示肿瘤已侵犯胆管或同时伴有胆总管结石，这两种情况在胆囊癌的切除病例中都可遇到。

    (4)右上腹肿块：肿瘤或结石阻塞或胆囊颈部，可引起胆囊积液、积脓，使胆囊胀大，这种光滑而有弹性的包块多可切除，且预后较好。但硬而呈结节状不光滑的包块为不能根治的晚期癌肿。

    (5)其他：肝大、消瘦、腹水、贫血都可能是胆囊癌的晚期征象，表明已有肝转移或胃十二指肠侵犯，可能无法手术切除。

    3.胆囊癌的分期

    (1)Nevin分期方法：文献中多采用Nevin分期方法，即：

    Ⅰ期：肿瘤局限于胆囊黏膜内。

    Ⅱ期：侵及肌层。

    Ⅲ期：侵及胆囊壁全层。

    Ⅳ期：侵及全层合并周围淋巴结转移。

    Ⅴ期：直接侵及肝脏或转移至其他脏器。

    (2)美国癌症基金会分期为：

    Tis：原位癌。

    T₁：侵及肌层。

    T₂：侵及浆膜层。

    T₃：侵及胆囊外组织或一个邻近脏器。

    T₄：大于2cm的肝脏转移或2个以上脏器转移。

    (3)早期癌由于采用不同的分期标准，究竟何为早期和晚期，文献中无明确规定。一般认为早期癌的定义应包括：

    ①无淋巴结转移。

    ②没有淋巴管、静脉及神经转移。

    ③癌细胞浸润的深度限于黏膜层或黏膜下层。

    这个定义没有包括胆囊肌层浸润癌。

鉴别诊断：胆囊癌的鉴别诊断根据肿瘤的病程而提出不同的要求。

    1.胆囊息肉样病变  早期的胆囊癌主要与胆囊息肉样病变相鉴别，胆囊癌的直径均大于1.2cm，蒂宽，胆囊壁增厚。至于胆囊的腺瘤性息肉恶变与良性腺瘤的鉴别则很困难，因考虑胆囊腺瘤是癌前病变，一旦确诊，均应手术切除，故不影响外科治疗决策。

    2.胆囊结石  国内的胆囊癌患者，约有57%合并胆囊结石，病人常有较长时间的胆道疾病症状，此类病人最容易被忽略，或将胆囊癌所引起的症状用胆囊结石来解释。在鉴别诊断上主要是对老年、女性、长期患有胆囊结石、胆囊萎缩或充满型结石、腹痛症状加重和变得持续时，均应考虑有胆囊癌的可能，应做深入检查。

    3.原发性肝癌侵犯至胆囊  晚期胆囊癌需要鉴别的尚有原发性肝癌侵犯至胆囊，在胆囊部位形成一肿块和胆囊出口的阻塞，侵犯胆囊的肝细胞癌可在肝门部和肝十二指肠韧带上发生大块的淋巴结转移，类似晚期胆囊癌时的淋巴结转移。胆囊颈部癌可直接侵犯或通过淋巴转移发生高位胆道梗阻，临床表现类似肝门部胆管癌。有时原患有癌的胆囊已行手术切除，但因各种原因未能取得病理诊断，术后由于肿瘤局部复发和引起肝门部胆管梗阻，会使鉴别诊断发生困难。

    胆囊癌侵犯肝脏与肝癌侵犯胆囊的鉴别：

    (1)胆囊癌伴有胆管扩张的几率高于肝癌。

    (2)胆囊癌在CT增强扫描后显示明显，且持续时间长。

    (3)如软组织肿块内见到结石影，支持胆囊癌诊断。

    (4)胆囊癌侵犯门静脉形成癌栓的几率明显低于肝癌。

    (5)临床资料如肝炎、肝硬化病史、AFP检测等也有助于两者鉴别。

    4.萎缩性胆囊炎  当超声发现胆囊较小，囊腔狭窄，黏膜粗糙，不应急于诊断为萎缩性胆囊炎，尚需考虑有浸润型胆囊癌的可能。如注意到囊壁增厚、不规则，黏膜线破坏、中断，胆囊壁外有肿瘤浸润的低回声区，即可诊断为胆囊癌。反之，应考虑萎缩性胆囊炎的诊断。

    胆囊癌与胆囊炎的鉴别两者都可以表现为胆囊壁的弥漫性增厚，造成鉴别诊断困难。smathens等认为，以下CT征象可作为胆囊癌诊断时的参考：

    (1)胆囊壁不均匀性，特别是结节性增厚。

    (2)胆囊壁增强明显。

    (3)出现胆管梗阻。

    (4)直接侵犯肝脏，表现为邻近肝组织边界不清的低密度区。

    (5)肝内出现结节状转移灶：下列征象则支持胆囊炎的诊断：

    ①胆囊周境界清晰的低密度曲线影，为胆囊壁的水肿或胆囊炎所致胆囊周围的液体渗出所致。

    ②胆囊壁增厚而腔内面光整。

    5.单发的胆固醇结晶、炎症性肉芽组织、息肉和腺瘤  早期外生型胆囊癌，病变局限时，常需与之鉴别。胆固醇结晶附着于黏膜表面，回声较均匀，多呈颗粒状堆积。炎症性肉芽组织常有慢性胆囊炎声像图表现，病变自黏膜面向胆囊腔内突起，轮廓线较平滑，黏膜及胆囊壁无破坏。息肉呈乳头状，均匀中等回声，有蒂与黏膜线相连。胆囊癌呈低中回声，分布欠均匀，形态不规则，黏膜及壁层破坏、中断。

    6.节段型或局限型腺肌增生症　浸润型胆囊癌早、中期常需与之鉴别。节段型者声像图上表现为一段胆囊壁明显增厚，胆囊中部呈环形狭窄；局限型者常在胆囊底部探测到病变回声，表面中间常可见一浅凹。胆囊癌晚期整个胆囊壁受侵，不规则增厚，常需与弥漫型腺肌增生症鉴别，后者囊壁明显增厚，回声不均，内有针头大小无回声区。

    7.肝门区转移性淋巴结肿大及肝门区肝实质占位病变  胆囊颈部癌常需与之鉴别。转移性淋巴结低回声病变在肝脏轮廓线以外，呈圆形、椭圆形，胆系回声多无异常，黏膜及管壁均不受破坏，但病变以上肝胆管可有增宽、扩张。肝门区肝内占位性病变回声在肝轮廓线以内，胆囊颈部及邻近胆管均明显受压，并使受压处以上部分肝胆管扩张。

治疗：胆囊癌应采取以手术为主的综合疗法。一般治疗包括全身支持，补充营养，增加饮食，症状发生与饮食有关时，可进低脂肪饮食。止痛与一般治疗相同，如疼痛不易缓解时，可给普鲁卡因静脉滴注，或用吗啡类药物。

    1.手术疗法  胆囊癌的治疗以手术为主，但由于起病隐匿，无特异症状，早期诊断困难，故能手术切除者不多，国内文献报道为50%。能行根治性手术者更少，仅为20.2%。即使已作病灶切除，手术后平均存活时间仅8.4个月，近90%的患者死于手术后1年内，5年存活率不及5%(0%～10%)，个别报道为14.5%。近年国外开展手术切除病灶加核素术中照射治疗晚期患者，对其预后及生活质量可能有所改善。胆囊癌的手术也可分为姑息手术、根治术及扩大根治手术，姑息手术是指在肿瘤已不可能根治的情况下，为改善患者症状而采用胆囊肿块的局部切除或各种引流手术。根治手术应视病期的早晚而含义有所不同。限于黏膜的原位癌或早期癌，单纯胆囊切除即可视为根治。而侵及肌层或胆囊壁全层者，则需切除胆囊床2～3cm的肝组织及胆囊管，肝总管周围淋巴结才算根治。对肝脏已被侵犯，周围淋巴结已有转移的晚期患者，只能行扩大根治术。扩大根治术是指在区域淋巴结或邻近脏器有转移的情况下，切除肝右叶、胰头、十二指肠及血管的切除重建等。

    隐匿性胆囊癌是指术前、术中均未得出诊断，而因“良性”疾病胆囊切除术后由病理检查确诊为胆囊癌者。隐匿性胆囊癌由于是在术后确诊，所以面临的问题为是否需要再次行根治手术。对术后病理证实癌肿仅侵犯黏膜层或肌层者，单纯行完整的胆囊切除术已达根治目的，可不必再行第二次根治手术。由于胆囊颈、尤其是胆囊管的癌肿位置邻近胆囊三角，易较早发生淋巴结转移，因此无论侵犯胆囊壁哪一层，均应再次行肝十二指肠韧带周围淋巴结清扫术。对浸润超过肌层，切缘阳性及胆囊三角淋巴结活检阳性的隐匿胆囊癌也均应行第二次根治性手术。

    对于无法根治的晚期病例，手术原则为减轻痛苦，提高生活质量。晚期胆囊癌突出的问题是由于癌肿侵犯胆道所致的阻塞性黄疸。手术应尽量考虑作内引流。内引流的方法有胆管空肠吻合术，架桥内引流术等。对于全身情况极差的病例，也可行置管外引流术。目前在胆道外科记忆合金支架已得到成功应用，对于胆管梗阻者，术中安置支架支撑胆管，可使胆汁得到引流。

    对于手术后病人应酌情辅以放疗和/或化疗以及中医中药等治疗，以延长生存时间。对合并有肝转移已切除或不能切除者，有采用肝动脉和/或门静脉化疗栓塞方法进行治疗，目前例数不多，还有待进一步验证。

    (1)根治手术：按照病变范围及肿瘤的生物特性施行相应的根治手术。Adson报道切除的病例中仍有63%的手术未达到根治要求。凡病变尚局限于胆囊周围的邻近肝脏，淋巴转移未超过第2站，即应认为是可根治的胆囊癌，施行合理的根治手术。

    ①单纯胆囊切除术：癌肿仅限于黏膜层者，单纯胆囊切除术即可达到根治目的，不需清扫淋巴结。这种情况多半是因胆囊良性病变而行胆囊切除，术中或术后病理检查时发现的。有人认为Nevin分类法Ⅰ期和Ⅱ期，尤其是乳头状癌，可行单纯胆囊切除术。Berhdam报告，胆囊癌侵犯黏膜及黏膜下层，只需单纯胆囊切除，术后5年生存率可达64%，10年生存率44%。

    ②区域淋巴结清扫侵及胆囊肌层和全层者，多有胆囊淋巴结转移。恶性度较高的病理类型如黏液腺癌、未分化癌也需行淋巴结清扫。清扫范围包括第1、2站淋巴结，以门静脉右缘为界，将肝十二指肠韧带内的淋巴结完全清除，再将十二指肠翻起，清除胰十二指肠、胆总管下段淋巴结。

    ③肝楔形切除术：凡病变侵及胆囊全层或邻近肝脏者，应加肝楔形切除。根据病变范围沿胆囊床边缘作1.5～4cm肝楔形切除。

    ④肝右叶切除及肝Ⅳ、Ⅴ段切除术：用于肝床浸润范围较大及肝管已有直接浸润者。50年前即有人开始右半肝切除治疗胆囊癌，文献报道20余例，仅1例生存5年，说明该手术并不能提高生存率。Bismuth采用肝Ⅳ、Ⅴ段切除治疗5例Nevin Ⅳ期病例，除1例有残癌在术后2年复发死亡外，其余4例均健在，3例存活2年以上。手术死亡率也较低，远期疗效较好，故对于邻近肝脏有转移的病例，特别是胆囊壶腹部癌，肝Ⅳ、Ⅴ段切除是比较合理的扩大手术方式。

    ⑤其他邻近脏器部分切除术：胃窦部、十二指肠、结肠肝曲如受侵犯，可将受累脏器连同胆囊作整块切除。

    ⑥肝外胆管部分切除：位于胆囊颈部或延及胆囊管的病变，以及乳头状癌，应特别注意探查肝外胆管，如发现胆管受侵应争取同时切除。

    胆囊造瘘时或术后发现的胆囊癌，必要时应尽早行根治性手术，切除范围应包括腹壁窦道周围组织。已有胃肠道内瘘时应同时切除相通的邻近脏器；急性穿孔的胆囊癌在手术结束时要用蒸馏水并抗癌药冲洗肝右下间隙。

    术后病理诊断的胆囊癌，有人称之隐性胆囊癌，其实术后病理发现的胆囊癌不一定皆为早期。因此，强调在术中常规剖开切下的胆囊进行检查具有十分重要的意义。对术后病理报告的胆囊癌，除Ⅰ期者外，应根据情况尽早再次手术，作区域淋巴结清扫或加肝楔状切除术。有人认为这类患者可进行放射治疗2～3个月再行根治手术。

    以往认为，病变已超出胆囊并已侵及邻近肝脏、肝门部或肝外胆管有转移肿块并伴有黄疸，淋巴结已转移至第3站，皆不宜行扩大根治术。现有个别人采用胆囊、胆管切除合并肝右叶切除，胆囊切除合并胰十二指肠切除，肝右叶切除加胰十二指肠切除合并门静脉、肝动脉切除重建等术式治疗晚期胆囊癌，由于病例少尚很难评价。

    (2)姑息手术：

    ①姑息性胆囊切除术：病变已超出可根治的范围，为缓解症状可行姑息性胆囊切除术；患者年龄过大、患有其他内科病或胆囊伴有严重感染等不宜扩大手术范围时，亦应施行姑息性胆囊切除手术。

    ②胆管引流术：包括胆肠内引流术或支撑管引流术、胆管外引流术和PTCD外引流术等，用于伴有梗阻性黄疸者。

    全国1098例肝外胆道癌调查分析表现，手术切除的预后明显优于单纯外引流术，而引流术与未手术者比较无明显差异。在一些恶性程度较低和进展较慢的病例，姑息手术后可望延长生存期。

    在消化道癌中，胆囊癌的切除率及远期生存率最低，主要是病例多属晚期的缘故。早期诊断极为重要。

    2.非手术治疗

    (1)放射治疗：胆囊癌对放疗有一定敏感性，早期病人手术后局部复发的机会较大，而且是造成死亡的主要原因，所以有作者主张根治术后也应进行放疗。一组Ⅳ期患者，手术中内照射治疗(IORT)结合术后外照射治疗(ERT)，术中电子束主要照射肝切缘，肝十二指肠韧带等可能残存癌灶之处，术中给予一次剂量20～30Gy，疗效较好，3年累积生存率为10.1%，对照组则为0。对姑息切除或不能切除的晚期病人进行放疗需较大照射量，有人主张给予70Gy，7～8周内完成，有可能延长生存时间。

    为防止和减少局部复发，可将放疗作为胆囊癌手术的辅助治疗。有学者对一组胆囊癌进行了总剂量为30Gy的术前放疗，结果发现接受术前放疗组的手术切除率高于对照组，而且不会增加组织的脆性和术中出血量。但由于在手术前难以对胆囊癌的肿瘤大小和所累及的范围做出较为准确的诊断，因此，放疗的剂量难以控制。而术中放疗对肿瘤的大小及其所累及的范围可做出正确的判断，具有定位准确、减少或避免了正常组织器官受放射损伤的优点。西安交通大学第一医院的经验是，术中一次性给予肿瘤区域20Gy的放射剂量，时间10～15min，可改善病人的预后。临床上应用最多的是术后放射治疗，手术中明确肿瘤的部位和大小，并以金属夹对术后放疗的区域作出标记，一般在术后4～5周开始，外照射4～5周，总剂量40～50Gy。综合各家术后放疗结果报道，接受术后放疗的病人中位生存期均高于对照组，尤其是对于Nevin Ⅲ、Ⅳ期或非根治性切除的病例，相对疗效更为明显。近年亦有报道通过PTCD的腔内照射与体外照射联合应用具有一定的效果。

    (2)化学治疗：胆囊癌对各种化疗药物均不敏感，多用于手术后辅助治疗，目前尚无统一的化疗方案,已经使用的化疗方案效果并不理想。通过对正常胆囊和胆囊癌标本的P-糖蛋白含量进行测定，发现胆囊自身为P-糖蛋白的富集器官，所以需要合理选用化疗药物，常用的化疗药物有氟尿嘧啶(5-FU)、环己亚硝脲(Me-CCNU)、多柔比星(阿霉素)、丝裂霉素、卡莫司汀(卡氮介)等。联合应用有一定疗效，在别无选择的情况下可以试用。

    目前胆囊癌多采用FAM方案(氟尿嘧啶1.0g，多柔比星40mg，丝裂霉素20mg)和FMP方案(氟尿嘧啶1.0g，丝裂霉素10mg，卡铂500mg)。国外一项应用FAM方案的多中心临床随机研究表明，对丧失手术机会的胆囊癌病人，化疗后可使肿瘤体积明显缩小，生存期延长，甚至有少部分病例得到完全缓解。选择性动脉插管灌注化疗药物可减少全身毒性反应，一般在手术中从胃网膜右动脉置管入肝动脉，经皮下埋藏灌注药泵，于切口愈合后，选用FMP方案，根据病情需要间隔4周重复使用。此外，通过门静脉注入碘化油(加入化疗药物)，使其微粒充分进入肝窦后可起到局部化疗和暂时性阻断肿瘤扩散途径的作用，临床应用取得了一定效果，为无法切除的胆囊癌伴有肝转移的病人提供了可行的治疗途径。腹腔内灌注顺铂和5-FU对预防和治疗胆囊癌的腹腔种植转移有一定的疗效。目前正进行5-FU、左旋咪唑与叶酸联合化疗的研究，可望取得良好的疗效。

    (3)其他治疗: 包括介入治疗、免疫治疗等，虽难以达到治疗目的，或可改善病人状况，减轻痛苦，延长生存时间。晚期胆囊癌如由胆囊床广泛侵入肝实质，或自胆囊颈部侵入一侧肝管，甚至一侧肝脏发生多发转移时，可采用介入治疗，多经肝动脉插管进行栓塞及化疗，可取得较好疗效。

    近年来的研究发现，K-ras、c-erbB-2、c-myc、p53、p15、p16和nm23基因与胆囊癌的发生、发展和转归有密切关系，免疫治疗和应用各种生物反应调节剂如干扰素、白细胞介素等,常与放射治疗和化学治疗联合应用以改善其疗效。此外，温热疗法亦尚处于探索阶段,均处于探索阶段，尚需进一步研究。

    在目前胆囊癌疗效较差的情况下，积极探索各种综合治疗的措施是合理的，有望减轻病人的症状和改善预后。

预后：胆囊癌的预后很差，总的5年生存率不足5%。主要与该肿瘤的恶性程度高，转移、扩散较早，早期确诊率和手术切除率均很低有关。正如前面提到的，肿瘤治疗的效果与胆囊癌的分期密切相关。凡按良性胆囊疾病行胆囊切除术后偶然发现的Ⅰ、Ⅱ期胆囊癌的病人，常能长期存活，据报道5年生存率可达64%～86%；相反，Ⅲ期以上的病例预后很差。肿瘤若已侵犯至胆囊全层时，则几乎均在术后2.5年以内死亡。

    由于早期胆囊癌的预后显著优于发生淋巴结转移者，故努力提高无症状的早期胆囊癌的检出率成了近年来研究的热点。从目前国内外的研究情况看，要做到及时发现早期胆囊癌，只能是对胆道良性疾病手术治疗。通过对胆囊癌的癌前疾病和高危因素的处理，从而提高胆囊癌的治疗水平。

预防：1992年，Heason收集了3038例胆囊癌的资料，发现患者的年龄、性别、体重、人种、地理环境和饮食均与胆囊癌的发病相关。胆囊癌的发病年龄集中分布在40～60岁，女性偏高；肥胖是胆石症的重要危险因素；油腻食物、单糖和双糖的摄入量过多会增加胆囊癌的危险。这些研究结果对胆囊癌的预防有指导意义。

    对中年以上，尤其是女性患者的慢性萎缩性胆囊炎、慢性钙化性胆囊炎、胆囊结石久治不愈，胆囊腺瘤样息肉，尤其是息肉＞10mm、宽基者，息肉合并结石、炎症者，应尽早行胆囊切除。鉴于胆囊良性疾病与胆囊癌的关系，一般认为应对胆囊癌高危人群采取预防措施：①40岁以上症状明显的胆囊炎、胆囊结石，特别是结石直径大于3cm、胆囊壁明显增厚萎缩，或“瓷化”者，应切除胆囊；②曾因急性胆囊炎、胆囊结石、坏死而行胆囊造瘘者，若无禁忌，应争取早期切除胆囊；③胆囊良性肿瘤如腺瘤、腺肌瘤应定期检查或及时切除胆囊；④对于有胆囊管畸形、胰胆管汇合异常、先天性胆管扩展、长期溃疡性结肠炎以及长期接触化学致癌物者，应定期观察胆囊的改变；⑤对每一例的切除胆囊，关腹前都应该剖开检查，必要时作冷冻切片检查，及时发现早期胆囊癌。